Psicologia sostenibile

La salute è un diritto fondamentale dell’individuo e comprende il benessere mentale e sociale, oltre che quello fisico (OMS, 1948).

I servizi psicologici (sostegno psicologico, psicoterapia, ecc.), pertanto, dovrebbero essere disponibili per tutti, a prescindere dalle possibilità economiche di ciascuno. Di fatto, però, molte persone si vedono costrette a rinunciare al proprio benessere psicologico, dal momento che non riescono ad accedere ai servizi attinenti forniti dal Servizio Sanitario Nazionale (troppo spesso inadeguato, per carenza di fondi e di personale, a soddisfare la grande domanda) e che, rivolgendosi al privato, si scontrano spesso con tariffe inaccessibili. Tutto ciò fa sì che molti non possano esercitare pienamente il proprio diritto alla salute. Questo vale per le persone che si trovano in una condizione di indigenza, ma anche per tutti coloro che non possono contare su una retribuzione continuativa, che devono affrontare le difficoltà di un lavoro precario o che comunque non godono di uno stipendio sufficiente a soddisfare serenamente le tante spese richieste dalla vita odierna. Tutte situazioni, queste, molto presenti nella nostra società.

E’ sulla base di queste considerazioni che ho pensato di offrire un servizio “sostenibile”, che cioè comporti una spesa accessibile ai più.

C’è anche un altro aspetto importante da considerare, che è quello della sostenibilità per il professionista: troppo spesso quella dello psicologo viene considerata una sorta di “missione” e/o un’attività di volontariato o quasi. Ovviamente, non è e non può essere così. Anzi, penso che sia necessario contrastare questa tendenza che non solo svilisce la figura dello psicologo, ma spesso porta a soluzioni che lo “precarizzano” e lo rendono a sua volta economicamente vulnerabile o instabile.

La mia idea di psicologia e psicoterapia “sostenibili” cerca di posizionarsi, quindi, entro quel difficile equilibrio tra le varie istanze in gioco, all’intersezione tra la sostenibilità per il paziente e quella per il professionista.

Per fare questo, ho pensato che la cosa migliore fosse muoversi con tariffe differenziate, da concordare in base alle possibilità del paziente. Le tariffe più basse saranno quindi scelte solo nei casi in cui si valutino un’effettiva necessità del paziente e una sua totale impossibilità di fare altrimenti. Infatti, è importante agire in modo da non alimentare, tra i potenziali utenti di servizi psicologici, una “corsa al low-cost” e da non contribuire, nella popolazione di psicologi, a un’ottica basata sul “massimo ribasso” (che può configurarsi come una sorta di concorrenza sleale fondata sull’offrire il massimo risparmio all’utenza).

In sintesi, la finalità di questo progetto di psicologia sostenibile è dunque duplice: da un lato dare una risposta alle situazioni di necessità, accogliendo la domanda d’aiuto il più possibile a prescindere dalla condizione socio-economica di chi la porge, e dall’altro agire nel rispetto della professione e degli altri professionisti, intercettando, attraverso le tariffe più basse, solo ed esclusivamente coloro i quali non si rivolgerebbero ad altri servizi a tariffa “usuale” perché non ne avrebbero alcuna possibilità. Una posizione, quindi, eticamente fondata e professionalmente ragionata, attenta ai bisogni del territorio e delle persone.

Ma in pratica cosa significa?

Considerato quanto sopra, le mie tariffe sono comprese entro un range ragionato. A seconda dei casi, viene concordata una tariffa che è compresa:

• tra 35 euro e 60 euro a seduta per gli interventi rivolti a individui;
• tra 45 euro e 80 euro a seduta per gli interventi rivolti a coppie e famiglie.

Il compenso viene ponderato e concordato durante il primo colloquio di consulenza con il paziente. Questo primo colloquio è gratuito e, ovviamente, non è vincolante. In genere, le sedute hanno una cadenza di una alla settimana o ogni due settimane.

E se è stata concordata una tariffa agevolata ma il paziente, nel corso dell’intervento psicologico o della psicoterapia, vede migliorare la propria condizione economica?

Non chiedo al paziente di mostrarmi delle “prove” (come ad esempio l’ISEE) circa la sua situazione economica: il rapporto si basa sulla fiducia. Per questo, se il paziente vede migliorare la propria condizione economica nel periodo in cui si svolgono l’intervento psicologico o la psicoterapia, è sua cura comunicarmelo, in modo da consentire di rinegoziare eventualmente il compenso.

Questo è, da parte del paziente, un atto di responsabilità e correttezza: la tariffa agevolata ha senso fino a che ci sono le condizioni che la rendono necessaria. Solo in questo modo si possono salvaguardare i punti espressi sopra: tutelare la professione (non svilirla con tariffe basse a priori) e gli altri professionisti (non fare concorrenza sleale proponendo prezzi bassi a prescindere dalle reali necessità dei pazienti), oltre che la qualità della relazione, fondata sulla fiducia.

Sarà emessa sempre regolare fattura. Questo, oltre a porsi come comportamento giusto e rispettoso della normativa, consente anche al paziente di poter detrarre la spesa sostenuta per prestazioni sanitarie. Ricordo che, affinché la detrazione sia possibile, è necessario che il pagamento avvenga non in contanti ma tramite modalità tracciabile (ad esempio, bonifico bancario) (vedi Legge di Bilancio del 27 dicembre 2019, n. 160, Art. 1, commi 679-680, entrata in vigore il 1 gennaio 2020).

Per approfondire il mio punto di vista sulla psicologia e psicoterapia sostenibili, proseguire nella lettura.

L’onorario (il costo delle sedute e le modalità e tempi di pagamento) rientra tra gli elementi di quello che, in termini “tecnici”, si definisce setting. Ma cos’è il setting?

Esso può essere definito come

[…] l’insieme degli elementi, precostituiti dal terapeuta in base al proprio orientamento, che contribuiscono alla strutturazione di una relazione di tipo terapeutico e del processo a cui tale relazione dà vita e, quindi, alle regole che la rendono possibile, la definiscono e l’organizzano. (Loriedo, Acri, 2009, p. 31)

Nell’ambito del mio orientamento teorico di riferimento (sistemico-relazionale)

[…] il setting consiste nell’insieme di elementi e di regole, proposte dal terapeuta e condivise con famiglie e/o individui, che definiscono e delimitano un sistema complesso di relazioni, che viene denominato sistema terapeutico.

In base a tali regole e a specifici obiettivi, concordati per reciproco consenso e solitamente formalizzati in un esplicito contratto, si determinano peculiari modalità di incontro e di relazione, all’interno di un determinato ambito spazio-temporale.

La definizione di queste regole, e il rispetto dei limiti da esse stabiliti, da parte di tutti i partecipanti, garantisce il mantenimento del setting e del valore terapeutico della relazione. (Ibidem)

L’idea da me qui espressa di psicologia “sostenibile” prevede, rispetto all’onorario, una negoziazione che può portare a un processo decisionale condiviso e sfociante nella scelta di un compenso “atipicamente” basso: potrebbero questi aspetti avere un impatto sul setting? E in quali termini?

La risposta alla domanda posta credo non sia univoca e necessita, secondo me, di una premessa: sempre, in ogni caso, ciò che riguarda l’onorario fa parte degli elementi del setting e, in particolare, di quello che può essere definito “setting esterno” (per una trattazione più ampia rispetto agli elementi del setting  e al setting “esterno” e “interno”, si veda ad esempio Loriedo, Acri, 2009). Di conseguenza, anche la proposta di un onorario “standard”, fisso, e che per il professionista rientri nella media, è un fattore che egli deve considerare all’interno di un ragionamento sul setting, oltre a essere un qualcosa che può determinare delle conseguenze molto concrete (come il rifiuto di intraprendere la terapia, se non accessibile in termini di costi, ma anche tutta una serie di attribuzioni di senso, quando il paziente decida di affrontare il percorso). Lo stesso vale, a mio parere a maggior ragione, per i casi in cui si propongano “offerte promozionali”. Ad ogni modo, osservare che in ogni caso il compenso rientra tra gli elementi del setting e ha delle potenziali ripercussioni su di esso (e, più in generale, sulla relazione terapeutica), non può esimermi dal fare delle riflessioni sulla particolare questione che qui sto affrontando, ovvero l’impatto della psicologia “sostenibile” (con ciò che significa rispetto all’onorario) sul setting.

Una disamina approfondita a tal proposito esula dagli intenti di questo breve articolo, ma ci sono alcuni punti che vorrei enucleare. In particolare, credo che gli aspetti più importanti siano quello della consapevolezza, da parte dello psicologo/psicoterapeuta (da qui in avanti userò per brevità il solo termine “psicologo”), delle motivazioni che lo hanno condotto a tale scelta e quello della necessità di una costante riflessione sui significati possibili che la scelta di porre una tariffa “agevolata” ha per quel dato paziente (individuo o coppia o famiglia che sia), per il clinico stesso e all’interno della relazione tra i due: il paziente si sente un “privilegiato” che riceve una particolare attenzione da parte dello psicologo? Al contrario, si sente intimamente svilito dal fatto di essere il destinatario di una misura di “emergenza” o percepita come assistenziale? Nella relazione si sviluppa un’eccessiva dipendenza dallo psicologo (cfr. Zucconi, Greggio, 2009), che viene visto come una specie di buon “salvatore”? La relazione terapeutica ne viene sminuita, perché il significato che viene attribuito alla tariffa “bassa” è quello di uno scarso valore della terapia stessa? Le ipotesi sui possibili significati potrebbero essere molte, ma certamente l’attenzione posta ad essi e, prima ancora, la semplice spiegazione al paziente di ciò che in effetti ha portato all’idea generale di rendere il servizio accessibile ai più (unitamente alla negoziazione condivisa della tariffa), possono costituire a mio avviso uno strumento utile contro i rischi di attribuzioni di senso improprie o “dannose”.

Come accennato poco più sopra, è fondamentale che il clinico si interroghi anche sui significati che ha per lui questa sua scelta e sulle eventuali ripercussioni di questi sull’intervento (che, ovviamente, non deve risentire della scelta fatta): se, per fare un esempio molto semplice, lo psicologo, in qualche modo e per qualche motivo, dà poco valore a un intervento per il quale è pagato meno rispetto alla “media”, allora dovrebbe desistere dall’impresa. Allo stesso modo, se dovesse rendersi conto che alla base della sua scelta vi è un tentativo di auto-gratificazione attraverso una sorta di identificazione con una figura buona e “salvifica”, allora dovrebbe lavorare su questo aspetto e correre ai ripari. D’altro canto, sulla scia di questo ragionamento, non possiamo escludere che anche chi propone tariffe atipicamente “sostanziose” possa avere delle motivazioni particolari su cui dovrebbe porre la sua attenzione. In tutti i casi, solo un’attenta riflessione su se stessi e sulla relazione terapeutica può proteggere da simili circostanze e dai loro potenziali effetti. Insomma, l’atteggiamento auto-riflessivo e di auto-osservazione, che d’altronde rappresenta in generale uno strumento fondamentale per il clinico, dovrebbe essere presente sempre anche per ciò che concerne l’onorario.

Un’altra questione che può essere sollevata rispetto al nostro discorso è quella del controllo e del “potere”. Questo punto meriterebbe considerazioni approfondite, in cui qui non mi addentro; tuttavia, qualcosa voglio dirlo.

«La relazione d’aiuto, come è quella terapeutica, presuppone uno sbilanciamento tra le posizioni dei partecipanti, tra chi chiede aiuto e chi dà aiuto. Questa asimmetria chiama in gioco il controllo» (Loriedo, Acri, 2009, p. 57). E ancora:

E’ necessario chiarire che la dimensione del controllo rimanda a quella sottostante di responsabilità, che è il presupposto su cui il controllo si fonda. Occorre allora chiedersi, con riferimento alla relazione terapeutica, su quale area si estende la responsabilità del terapeuta, e prima ancora quale è l’area di competenza del terapeuta, premesso che dalla competenza discende la responsabilità, e da questa l’eventuale controllo […]. In altri termini il controllo (o se si vuole, il potere) del terapeuta ha senso solo fin quando si estende nel limitato ambito dell’area della sua competenza. (Ibidem)

Come ricordano Loriedo e Acri (2009), nella psicoterapia sistemico-relazionale tutte le forme di interazione vengono viste secondo una prospettiva di circolarità. Un’eccezione è costituita da quanto riguarda il setting, che è area di competenza e responsabilità (e, dunque, controllo) del terapeuta: egli deve definirlo nei suoi vari elementi e deve garantirne il rispetto da parte di tutti.

Riguardo a ciò, come può collocarsi la proposta di tariffe “sostenibili”? Secondo me, essa non pone alcun problema: rimane infatti responsabilità dello psicologo/psicoterapeuta la definizione delle regole riguardanti il compenso (in quanto elemento del setting). E’ nell’ambito di queste regole che troviamo la possibilità di optare per una tariffa agevolata, i criteri in base a cui valutarla opportuna, il range entro cui muoversi, come pure l’accordo con il paziente rispetto alla comunicazione di un eventuale miglioramento della propria situazione economica (in base a cui, eventualmente, rinegoziare la tariffa).

Nell’ambito di questo discorso sul setting, vorrei porre un’ulteriore questione: quella del rischio di uno slittamento di contesto.

Possiamo definire il contesto – concetto cardinale nell’approccio sistemico-relazionale – come quello “sfondo” su cui avviene ogni comportamento o comunicazione ed entro cui essi acquistano senso (cfr. Loriedo, Picardi, 2000; Loriedo, Acri, 2009). Gregory Bateson, autore fondamentale per il pensiero sistemico, afferma che «[…] nulla ha significato se non è visto in un qualche contesto» (Bateson, 1979, p. 30 tr. it.).

Cosa c’entra il contesto con il setting? Setting e contesto non sono la stessa cosa, ma il primo comporta il secondo (cfr. Loriedo, Acri, 2009).

«[…] Tra terapeuta e pazienti si stabilisce uno speciale tipo di contesto relazionale che, pur con la fisiologica asimmetria che caratterizza ogni relazione terapeutica, deve essere quanto più possibile collaborativo» (Loriedo, Picardi, 2000, p. 48). Può capitare, però, che si verifichi quello che Mara Selvini Palazzoli ha definito “slittamento di contesto” (Selvini Palazzoli, 1970), ovvero che alcuni membri del sistema terapeutico operino un’attribuzione di significato differente: la situazione relazionale vede cambiare il suo significato e perde, così, le sue qualità terapeutiche. Ad esempio, si potrebbe scivolare in un contesto di tipo “pedagogico” (in cui il terapeuta dice cosa il paziente debba fare e diventa o si percepisce come necessario) o “giudiziario” (caratterizzato dalla “ricerca di colpevoli” e in cui il terapeuta viene messo – e/o si mette – nel ruolo di una sorta di “giudice”) (cfr. Loriedo, Picardi, 2000; Loriedo, Acri, 2009).

Perché sto parlando di questi aspetti, in un discorso sulla psicologia “sostenibile”? A mio avviso, quando si decide di proporre un tariffario differenziato, “adattabile” in base alle condizioni economiche del paziente, occorre riflettere sul rischio di creare potenziali basi per uno slittamento di contesto: in particolare, si potrebbe secondo me in questo caso scivolare verso un contesto che definirei di tipo “assistenziale”. Premesso che un ragionamento di tal tipo potrebbe applicarsi anche ai casi in cui una persona si rivolga al servizio pubblico, credo che anche in questo caso il problema possa essere evitato (e, al limite, affrontato) all’interno del procedere tipico della professione: costante attenzione alla (e riflessione sulla) relazione terapeutica, in ogni singolo caso e momento, e a ciò che accade al suo interno. Ciò che si manifesta nel sistema terapeutico è d’altronde espressione del sistema stesso e, dunque, dotarlo di senso e affrontarlo è parte del processo terapeutico.