La diagnosi psicologica

Fermatevi un attimo, prima di continuare a leggere, per interrogarvi su cosa significhi “diagnosi” secondo voi. La domanda potrà sembrare sciocca, perché questo termine è ormai entrato nell’uso comune. Forse la risposta che più facilmente si può dare è qualcosa del genere: «la diagnosi è il nome della malattia che una persona ha». In realtà, intorno a questa parola c’è da tempo una fervente e interessante discussione tra chi si occupa di salute mentale e quando la si usa non si intende sempre la stessa cosa.

Quando digitiamo su Internet termini come “ansia”, “depressione”, “attacchi di panico” e così via, di solito i risultati che troviamo presentano una breve descrizione di queste condizioni e un elenco di sintomi, generalmente tratti dal Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (American Psychiatric Association, DSM-V, 2013). Se ci “ritroviamo” in essi, significa che soffriamo di un dato disturbo psichico (ad esempio, un Disturbo d’Ansia o un Disturbo Depressivo)? No: in realtà, è infatti molto facile rispecchiarsi in queste semplici descrizioni, soprattutto nel caso di problematiche molto comuni, come l’ansia o la tristezza (che spesso, impropriamente, chiamiamo “depressione”).

Per parlare di un “disturbo” psichico, non basta “spuntare” i sintomi previsti nei manuali diagnostici (né, tantomeno, presenti in articoli che possiamo trovare in Internet), perché devono essere presenti diverse altre condizioni, che solo uno specialista del settore può valutare correttamente.

Inoltre, nell’ambito della salute mentale, esistono “modelli” diagnostici diversi. Ad esempio, prima ho accennato al DSM, che è punto di riferimento per la diagnosi di tipo psichiatrico, pur venendo usato anche da psicologi e psicoterapeuti. Ad ogni modo, questo tipo di diagnosi differisce per molti aspetti importanti dalla diagnosi psicologica: ad esempio, mentre la diagnosi psichiatrica si basa su ciò che la persona riferisce al clinico e su ciò che quest’ultimo può osservare direttamente, la diagnosi psicologica considera anche aspetti più soggettivi e non osservabili (come i significati che la persona dà a se stessa, alle sue esperienze e ai suoi sintomi) e fa riferimento a spiegazioni (teorie) sul funzionamento mentale. Per questo, differisce a seconda dell’orientamento teorico del professionista.

Nota Bene: non è necessario “avere” una diagnosi precisa di un “disturbo mentale” per pensare di potersi rivolgere a uno psicologo o a uno psicoterapeuta: a volte, si può infatti provare un disagio o malessere psicologico che non è inquadrabile in una diagnosi psichiatrica, ma per il quale può essere comunque utile o desiderabile per la persona cercare un sostegno, cosa che si può verificare anche quando stiamo attraversando un momento di difficoltà personale o nelle relazioni o quando stiamo affrontando una situazione stressante o dolorosa.

Come si può definire un disturbo mentale? Semplificando un po’ e riassumendo la definizione che ne dà il DSM-V, possiamo descriverlo come una sindrome caratterizzata da sintomi clinicamente significativi nella sfera cognitiva, nella regolazione delle emozioni o nel comportamento di un individuo. Questa condizione è di solito associata a significativi disagio o disabilità in aree importanti della vita della persona, come quella sociale o lavorativa.

Qui sopra ho affermato che, affinché un disturbo possa essere diagnosticato, non basta che siano stati “spuntati” i sintomi previsti, ma è necessario che siano anche soddisfatti altri criteri.

Facciamo l’esempio del DSM, il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (American Psychiatric Association, DSM-V, 2013): in esso, per ogni disturbo sono indicati i criteri a cui riferirsi per porre diagnosi. Uno dei criteri elenca i sintomi tipici di quel disturbo e dice qual è il numero minimo in cui questi devono essere presenti per poter fare quella diagnosi. Altri criteri riguardano, ad esempio, la durata della sintomatologia, l’esclusione di altre cause che potrebbero spiegarla (farmaci, condizioni mediche, ecc.), il disagio soggettivo e la compromissione del funzionamento lavorativo, sociale o in altri ambiti rilevanti (cioè quanto quella condizione interferisce con la vita della persona).

Il DSM è punto di riferimento della nosografia (lo studio descrittivo delle malattie) psichiatrica. Esso (Zaccaria, 2009):

• si fonda su un approccio descrittivo (cioè su ciò che il paziente riferisce e su ciò che il clinico può osservare direttamente dal suo comportamento);
• è basato su un approccio categoriale, cioè sulle categorie psichiatriche, come i disturbi d’ansia, i disturbi depressivi, i vari disturbi di personalità, ecc. Significa pensare che una persona ha un certo disturbo o un certo tipo di personalità (se soddisfa i criteri per la diagnosi) oppure non ce l’ha affatto (se non soddisfa i criteri per la diagnosi). Diverso è un approccio dimensionale, che si basa sul pensare «che tutti possono essere descritti facendo riferimento alle stesse dimensioni psichiche di base, e che una persona tende a differenziarsi da un’altra perché “si specializza” in un certo stile di personalità, o di pensiero, o di regolazione delle emozioni e ricorre preferenzialmente a quelli» (Dazzi, Lingiardi, Gazzillo, 2009, p. 8) (rispetto all’approccio categoriale, la V ed ultima edizione del Manuale presenta delle novità rispetto alle edizioni precedenti, ma non è questa la sede in cui approfondire tale tematica);
• è ateoretico, cioè non è fondato su una teoria specifica (ad esempio, psicodinamica, sistemica, ecc.) del funzionamento mentale.

Queste caratteristiche del DSM hanno alcuni vantaggi (ad esempio, facilitano la comunicazione tra discipline e orientamenti diversi), ma anche alcuni svantaggi: per esempio, non rispecchiano la complessità delle cose umane e non danno spazio alle specificità di ognuno e alle peculiarità di ogni situazione di sofferenza.

Questo tipo di terminologia, comunque, è entrato ormai anche nel linguaggio comune: basti pensare a quante volte ci capita di dire – in modo quasi sempre improprio – frasi come “Oggi sono depresso” o “Tizio è proprio un narcisista!”. Ma questo linguaggio è stato “preso in prestito” anche dalla psicologia, con lo scopo principale di trovare un terreno condiviso per professionisti, orientamenti e discipline diversi, cioè per fare in modo che diversi operatori della salute mentale si capiscano quando si parla di una certa condizione. Tendenzialmente, però, una diagnosi di tipo psichiatrico differisce per alcuni aspetti fondamentali dalla diagnosi psicologica. Quest’ultima:

• non è puramente descrittiva, cioè non si basa solo su ciò che il paziente riferisce e che il clinico può osservare direttamente, ma anche su ciò che quest’ultimo può ipotizzare da quanto ascolta e osserva;
• non è ateoretica, ma dipende invece largamente dall’orientamento teorico di riferimento dello psicologo/psicoterapeuta: infatti, è il modello teorico che guida l’osservazione e il modo in cui ciò che viene osservato e ascoltato viene collegato e dotato di senso;
• tiene conto di ciò che è più oggettivo (i comportamenti descritti o osservati, i sintomi) e di ciò che è più soggettivo (ad esempio, i significati attribuiti a un sintomo, il senso che la persona attribuisce a sé e alle sue condizioni ed esperienze, ecc.), e considera quindi molteplici dimensioni (cfr. Dazzi, Lingiardi, Gazzillo, 2009);
• si può vedere come una sorta di ipotesi che consente allo psicologo di spiegare ciò che vede e di intervenire utilmente (cfr. Zaccaria, 2009; Onnis, 2009);
• è, di solito, aperta al cambiamento, dal momento che la vita psichica e i sistemi relazionali cambiano nel tempo (cfr. Dazzi, Lingiardi, Gazzillo, 2009).

La diagnosi psicologica cerca così di avvicinarsi alla complessità del funzionamento psichico e relazionale e all’unicità della persona, prendendo in considerazione una molteplicità di dimensioni psichiche e/o relazionali così come i “punti di forza” del soggetto, oltre che le aree più “critiche”: due soggetti con la stessa diagnosi nosografica (descrittiva), ad esempio di Disturbo di panico o di Depressione Maggiore, differiscono tra loro per moltissimi aspetti e tali aspetti saranno fondamentali per entrare in contatto con la sofferenza di quella persona, per comprendere la situazione e per intervenire in modo utile.

La diagnosi, in particolare quella di tipo psichiatrico, non è sempre considerata con simpatia da psicologi e psicoterapeuti: una delle critiche che possono essere mosse nei suoi confronti è che può essere vista come un’etichetta che può contribuire a “creare” una definizione di malattia che può rendere il cambiamento più difficile (cfr. Cingolani, 1991) o diventare una profezia che si autoavvera, soprattutto quando il processo diagnostico sia condotto e utilizzato male (cfr. Rovetto, 2007³, p. 186). E’ anche vero che, in alcuni casi, essa può servire a fare chiarezza, a capire qualcosa in più della situazione e anche a mostrare delle vie d’uscita dalla sofferenza.

Il discorso in merito a questo tema sarebbe molto lungo e complesso ma, forse, in estrema sintesi possiamo dire che:

• non fare nessuna diagnosi è pressoché impossibile: tutti, in generale, tendiamo a fare distinzioni e classificazioni (Cingolani, 1991) e, quando abbiamo a che fare con qualcuno, tendiamo a farci un’idea di come questo funzioni e si relazioni. Questo è ancora più vero nel caso di un operatore della salute psicologica, che però fa le sue distinzioni e classificazioni essendo guidato dal modello diagnostico che segue e dal suo orientamento teorico di riferimento: ciò che può variare, quindi, sono ad esempio le dimensioni psichiche e/o relazionali considerate e altri aspetti, come il livello di esplicitazione della diagnosi (Dazzi, Lingiardi, Gazzillo, 2009);
• è fondamentale che il clinico, se fa diagnosi, tenga sempre a mente i limiti di essa e ricordi costantemente che la persona deve essere vista come un tutto;
• a mio parere, è fondamentale che il clinico rifletta costantemente sul processo diagnostico e su cosa significhi per lui fare diagnosi (ad esempio, la vede come una “fotografia” della realtà o come un’ipotesi in continua evoluzione che può essere più o meno utile nel processo terapeutico?).

Dirimenti sono, quindi, come il clinico considera la diagnosi e come la utilizza.

American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-V), American Psychiatric Publishing, Arlington, VA, 2013 [edizione italiana: Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali,  Raffaello Cortina, Milano, 2014].

Boscolo L., Cecchin G., “Il problema della diagnosi da un punto di vista sistemico”, Psicobiettivo, 8, 3, 1988, pp. 19-30.

Cingolani S., “La diagnosi della diagnosi (in terapia familiare)”, in Malagoli Togliatti M., Telfener U. (a cura di), Dall’individuo al sistema. Manuale di psicoterapia relazionale, Bollati Boringhieri Editore, Torino, 1991, pp. 31-43.

Dazzi N., Lingiardi V., Gazzillo F., “La diagnosi psicologica: principi, caratteristiche, obiettivi”, in Dazzi N., Lingiardi V., Gazzillo F. (a cura di), La diagnosi in psicologia clinica. Personalità e psicopatologia, Raffaello Cortina Editore, Milano, 2009, pp. 3-14.

Onnis L., “Come usa la diagnosi lo psicologo sistemico”, in Dazzi N., Lingiardi V., Gazzillo F. (a cura di), La diagnosi in psicologia clinica. Personalità e psicopatologia, Raffaello Cortina Editore, Milano, 2009, pp. 171-181.

Rovetto F., “Il processo diagnostico in psicologia clinica”, in Moderato P., Rovetto F. (a cura di), Psicologo: verso la professione. Dall’esame di Stato al mondo del lavoro, McGraw-Hill, Milano, 2007³, pp. 179-207.

Zaccaria M., “Prefazione”, in Dazzi N., Lingiardi V., Gazzillo F. (a cura di), La diagnosi in psicologia clinica. Personalità e psicopatologia, Raffaello Cortina Editore, Milano, 2009, pp. IX-XII.